乳房再建（にゅうぼうさいけん）
乳房再建とは、乳がんの手術などで失われた乳房を、手術によりもう一度造ることをいいます。女性にとっては、年齢に関わらず乳がんなどで乳房を失ってしまうことによる精神的苦痛は察して余りあるものがあります。ご高齢の方でも、乳がん手術後の患者さんたちは、「友達や孫と温泉に行きたい」「好きな洋服を着たい」などの理由で乳房再建を行われる方も数多くいらっしゃいます。 しかし、乳房の高まりを造っただけでは、満足の得られる結果とはなりません。できるだけ左右対称で自然な形の乳房を造り上げる必要があります。自然な乳房を再生させることを目標として、乳房再建は様々な方法が開発され、進化を遂げてきました。一方で乳がん切除の方法も以前に比べ縮小手術の方向に変化してきています。
乳がんの手術方法は下の方法があります。それぞれの手術後の乳房の変形に対して乳房再建術をおこないます。切除の詳細は乳腺外科の項をご覧ください。
1）胸筋合併乳房切除術（定型的乳房切断術、Halsted手術）
乳房すべてと、大胸筋、小胸筋を切除します。このため、肋骨の形が外から浮き出て見えるような変形が残ります。以前はこの手術方法が主体でしたが、現在では、進行がんのような場合を除き、あまり行われることありません。
2）胸筋温存乳房切除術（非定型的乳房切断術）
乳房は全部切除されますが、前胸部の皮膚と、胸筋は温存されます。いくつかの方法がありますが大胸筋に加え小胸筋も残すものをAuchincross法といいます。この方法では筋肉を切除しないため、胸筋合併乳房切除術に比べて前胸部の肋骨の浮き上がりは比較的少ないです。
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3）乳房温存術
しこりとその周囲の正常乳腺組織を乳頭を中心にして扇型に切除する乳房扇状部分切除術、しこりとその周りの正常乳腺を含めて、部分的にまるく切除する乳房円状部分切除術があります。残された乳腺に対しては術後に放射線療法が行われることが多いです。この手術方法では乳腺の切除は部分的なのですが、切除される場所、大きさによっては乳房の変形が目立つことがあります。
4）皮下乳腺全摘術
乳がんが接している皮膚を一部を切除しますが、できる限り健康な皮膚と脂肪を残して乳腺を全部摘出する方法です。乳管癌など周囲組織への浸潤は少ないものの、乳管の中への進展が強いものはこの術式になることが多いです。
乳房再建の治療
さてこのように、乳がん切除の方法も様々ありますが、できるだけ組織を温存しつつ、安全な範囲で切除を行う縮小手術の方向に向かっています。それに合わせて、再建手術も変化しています。
一期再建と二期再建
乳房再建術は大きく分類すると一期再建と二期再建に分けられます。一期再建とは乳がんの手術の際に同時に乳房を再建する方法です。二期再建は乳がんの手術とは遅れて別の時期に乳房を再建する方法です。一期再建は、患者さんの立場からすると、１度の手術で乳がん切除と再建が同時におこなえるという利点があります。しかし、乳がんの再発の可能性のある患者さんや術後の放射線照射が必要になる場合は二期再建が望ましいです。これらのことを考慮して、それぞれの患者さんに適した手術時期を選択すべきであると考えています。
脂肪から胸を取得する方法
自家組織による再建
患者さん自身の体の一部の組織を胸に移植する方法です。ご自分のほかの部分から、皮膚と脂肪と筋肉を取ってきて移植します。大きく分けて「腹直筋穿通枝皮弁」や「腹直筋皮弁」など下腹部の脂肪を中心に用いて行う再建と、背中の脂肪と筋肉を使用して再建する「広背筋皮弁」が多く用いられています。乳房を造るほど大きな組織は、ほかのところから持ってきて移植しても、血のめぐりがないと、新しい場所にうまくくっつくことはありません。「腹直筋穿通枝皮弁」、「腹直筋皮弁」、「広背筋皮弁」も筋皮弁という言葉がついていますが、この筋肉は移植した後に動かすことを目的にしたものではなく、この筋肉の中に血液が豊富に流れ、その上の脂肪や皮膚に十分な血のめぐりを送り届けるためのものです。
「腹直筋皮弁」と「広背筋皮弁」が多く使われている理由は、スポーツ選手や職業的な問題がなければ、これらの筋肉を別のところに移しても日常生活には問題がないことと、十分な量の組織を移動させることができることによります。
広背筋皮弁
懸垂をするときなどに用いる背中の広い筋肉を用います。背中の皮膚は斜めに切り、まわりの脂肪も一緒につけて胸に持ってきます。健常側の乳房があまり大きな方には、使えないこともあります。背広筋皮弁採取の際、周りを剥がす範囲が広くなりますので、手術の後にしばらく皮膚の下に体液が溜ることがあり、外来で皮下に貯まった体液を採取しなければならなくなることがあります。
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腹直筋皮弁
腹直筋皮弁とは、いわゆる腹筋の片側を使って、下腹部の脂肪と皮膚を胸に移動させる方法です。上方に血管がつながった腹直筋に皮膚と脂肪をのせてみぞおちのところまで持ち上げ、胸の方へ反転して、筋肉と脂肪の厚みで乳房を再建する方法です。手術の後におなかの脂肪が取れてがすっきりするという副産物もありますが、逆に手術の後下腹部の筋肉周囲の強度が弱くなって、おなかが出っ張ることもあります。また胃の付近が締め付けられる感じがしばらく続くことがあります。将来妊娠出産の予定のある場合は、他の方法を考えられた方が良いでしょう。
腹直筋穿通枝皮弁
腹直筋の筋肉をできるだけ犠牲にしないで、皮膚や脂肪に分布している血管とその周囲の最小限の組織を顕微鏡を使ってほじって行き、顕微鏡を使って、胸にある血管と顕微鏡でつなぐ手術です。腹直筋以外には、臀部の大臀筋という筋肉を分け入って、臀部の脂肪を用いる場合もあります。手術の後の違和感もほとんどなく、形態も非常に良好に再建できますが、顕微鏡で血管をつながなければなりませんので、可能性は低いですが血管が詰まってしまい、移植した組織がだめになってしまうこともあります。
このような自分の組織を用いた再建は、健康保険が適応になっています。入院期間は２週間から４週間程度、必要になります。
人工物を用いる方法
再建する予定の乳房の皮膚の下にエキスパンダーという水風船を入れます。傷が落ち着いたあと、皮膚の余裕をみながら2週間おきくらいにエキスパンダーの中に少しづつ生理食塩水を注入し、皮膚を膨らませてゆきます（図３）。皮膚を膨らませ終わってから6ヶ月以上たったところで、上記の自己組織、またはシリコンでできた人工物（インプラント）に入れ替えます。すべて自分の組織で作るのと違い、他のところの傷ができないことが利点です。しかし、下垂した状態を作るのは困難であること、シリコンインプラントに入れ替える場合は感染に弱いこと、ある程度周りの組織が固くなるといった欠点もあります。また、異物が入っていますので違和感を訴える方もいらっしゃいます。また、入れ替える際に用いるシリコン インプラントは現時点では、厚生労働省で認可されていません。また、健康保険を用いた治療はできませんので、この際は自費診療となります。
乳輪・乳頭再建
さまざまな方法がありますが、乳頭は乳頭を造る予定の場所の皮膚を、紙のサイコロを作るように切って組み立てたり、反対側の乳頭に余裕がある場合は、一部を取って持ってきたりする方法があります。乳輪は、大腿の内側の色調の濃い皮膚を移植したり、刺青を行ったり、反対側の乳輪に余裕がある場合は、反対側の乳輪を一部採取して植皮を行ったりと様々な方法があります。また、皮膚の切除範囲があまり大きくない場合は、乳房再建と同時に乳輪乳頭を再建することも可能で、慶應病院では患者さんと相談の上、積極的に行っています
再建の時期と方法
乳房再建は、上述のさまざまな乳がん手術後の患者さんに乳房を再建することが可能です。しかし、欠損の場所や大きさにより使用できる方法がある程度決まってきます。二期再建の場合は、再発の心配がなくなった時期の方が望ましいですが、患者さんの社会生活の中でのご要望との兼ね合いで決まります。
乳房再建を考えていらっしゃる患者さんはできれば乳がん手術の前に外科の担当の先生にそのことを相談されるのがよいでしょう。慶應病院では、一般外科乳腺班のドクターと密なコミュニケーションをとり、再建に当たっていますので、ご安心ください。
慶應病院での取り組み
上記のさまざまな乳房欠損に対して、各方法の利点・欠点をお話させていただき、最適と思われる方法を相談させていただいております。お気軽にご相談ください。
担当：貴志和生（外来：月、金曜日）
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